Controlo de Qualidade em Radioterapia em Portugal

Porquê o controlo de qualidade em radioterapia moderna?

A evolução das técnicas de radioterapia — de campos conformacionais simples para IMRT (Intensity-Modulated Radiation Therapy), VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy) e tratamentos estereotáxicos como SRS e SBRT — trouxe ganhos clínicos enormes: maior conformidade de dose ao tumor, melhor preservação dos órgãos de risco e menor toxicidade para o doente.

Estes benefícios, contudo, vêm acompanhados de uma complexidade técnica sem precedentes. Um plano VMAT pode envolver centenas de segmentos com variação contínua de débito, velocidade de gantry e posição de MLC. Um único erro — de calibração do acelerador, de transferência de dados ou de modelação do TPS — pode comprometer todo o tratamento.

É aqui que entra o controlo de qualidade (QA) em radioterapia: um conjunto sistemático de verificações que garante que a dose planeada corresponde, com elevada precisão, à dose efectivamente entregue ao doente. O patient-specific QA — a verificação individualizada de cada plano antes do primeiro tratamento — é hoje considerado indispensável por todas as guidelines internacionais.

A Interphysix, representante exclusiva da Sun Nuclear em Portugal, disponibiliza o ecossistema de QA mais completo do mercado: desde a verificação diária do LINAC até à análise dosimétrica tridimensional de cada plano de tratamento.

Standards e guidelines internacionais

AAPM TG-142 — Machine QA

O relatório TG-142 da American Association of Physicists in Medicine define os testes e tolerâncias para o controlo de qualidade do acelerador linear, incluindo verificações diárias, mensais e anuais de output, energia, homogeneidade do feixe, posicionamento do MLC e sistemas de imagem. É a referência para assegurar que a máquina está dentro dos parâmetros operacionais antes de tratar qualquer doente. Leia o nosso artigo dedicado ao TG-142 →

AAPM TG-218 — Patient-Specific IMRT QA

Publicado em 2018, o relatório TG-218 (Tolerance Limits and Methodologies for IMRT Measurement-Based Verification QA) veio estabelecer critérios rigorosos e uniformes para o QA específico do doente em tratamentos IMRT e VMAT. As suas recomendações principais incluem:

• Análise gamma com critérios 3%/2 mm (dose global) como padrão recomendado
• Limite de tolerância universal de ≥95% de pontos a passar na análise gamma
• Limite de acção derivado estatisticamente para cada instituição, com processo de controlo baseado em SPC (Statistical Process Control)
• Validação dos algoritmos de comparação de dose dos fornecedores de software
• Obrigatoriedade de medição independente — não apenas cálculo secundário

O TG-218 é particularmente relevante porque valida a abordagem da Sun Nuclear: dispositivos como o ArcCHECK e o MapCHECK 3 foram concebidos para cumprir nativamente os seus requisitos.

ICRU 83 e ICRU 91 — Reporting e conformidade de dose

Os relatórios ICRU 83 (para IMRT) e ICRU 91 (para VMAT e técnicas rotacionais) definem como reportar a dose prescrita, a cobertura do volume-alvo e os limites aos órgãos de risco. O QA de cada plano deve verificar que os critérios dosimétricos do ICRU são cumpridos na prática, não apenas na simulação.

Workflow completo de Patient-Specific QA

O processo de verificação individualizada de cada plano de tratamento segue um fluxo bem definido, desenhado para capturar erros antes que cheguem ao doente:

Passo 1: Exportação do plano do TPS

O plano de tratamento é exportado do sistema de planeamento (Eclipse, Monaco, Pinnacle, RayStation, etc.) em formato DICOM RT. Este ficheiro contém toda a informação necessária: geometria dos campos, posições de MLC, unidades monitor (MU), débitos e ângulos de gantry. O plano é depois transferido para o dispositivo de QA — o acelerador irá executá-lo exactamente como se tratasse de um doente real, mas sobre o phantom de medição.

Passo 2: Medição com o dispositivo adequado

A escolha do detector depende da técnica:

• VMAT e arcos rotacionais: ArcCHECK — a geometria cilíndrica captura dose em todos os ângulos de gantry numa única irradiação
• IMRT step-and-shoot e campos fixos: MapCHECK 3 — array planar de alta resolução com campo activo de 26 × 32 cm
• SRS/SBRT com campos pequenos: SRS MapCHECK — resolução de 2,47 mm, capaz de medir campos até 5 mm

O phantom é posicionado no isocentro e o plano é executado pelo acelerador. A medição é feita em tempo real com actualização a cada 50 ms.

Passo 3: Análise com SNC Patient / SunCHECK Patient

Após a medição, os dados são automaticamente transferidos para o software SNC Patient (ou a plataforma integrada SunCHECK Patient), onde são comparados ponto a ponto com a dose calculada pelo TPS. Para uma visão mais operacional do workflow, veja também SunCHECK Patient para QA de paciente e o enquadramento de QA de paciente em radioterapia com Sun Nuclear. As ferramentas de análise incluem:

• Análise gamma (γ): combina diferença de dose e distância de concordância (DTA) num único índice quantitativo
• Comparação de dose absoluta e relativa: mapas 2D e 3D com código de cores
• Gradient Compensation: correcção para regiões de elevado gradiente de dose
• Dose reconstruction (MGDR): reconstrução tridimensional da dose no volume do doente a partir da medição
• DVH comparison: sobreposição dos histogramas dose-volume medidos e planeados

Passo 4: Aprovação clínica

Se a análise gamma cumpre os critérios definidos pela instituição (tipicamente ≥95% a 3%/2 mm, conforme TG-218), o plano é aprovado para tratamento. Se falha, é investigado — podendo levar a replaneamento, recalibração do LINAC ou correcção do modelo do TPS. O dashboard do SunCHECK mantém um registo completo de todas as verificações, facilitando auditorias e rastreabilidade.

Produtos Sun Nuclear para QA em radioterapia

A Sun Nuclear (Mirion Technologies, Medical) oferece o ecossistema de QA mais abrangente da indústria. Todos os dispositivos integram-se na plataforma SunCHECK, proporcionando um fluxo de trabalho unificado, automatizado e rastreável.

Medição real vs. cálculo por software: porque a diferença importa

No mercado português existe uma alternativa baseada exclusivamente em software para o QA de planos IMRT/VMAT — soluções como o IMSure QA (Standard Imaging), que realizam uma verificação secundária por cálculo independente, sem recurso a phantoms, detectores ou tempo de acelerador.

Embora úteis como secondary check de unidades monitor e dose pontual, estas abordagens apresentam limitações fundamentais quando comparadas com a medição real:

A posição da Sun Nuclear é clara: a medição real é o único método que verifica a totalidade da cadeia de tratamento, desde o planeamento até à entrega do feixe. As soluções por software são valiosas como verificação complementar (secondary check), mas não devem substituir a medição independente recomendada pelo TG-218.

Na prática, muitos centros de excelência combinam ambas as abordagens: um secondary check por software para validação rápida de MU e dose pontual, seguido de medição completa com ArcCHECK ou MapCHECK para a verificação dosimétrica definitiva.

Caso de uso: como um hospital português implementa QA com Sun Nuclear

Considere um serviço de radioterapia português com dois aceleradores lineares de última geração (Varian TrueBeam e Elekta Versa HD), que realiza cerca de 120 planos VMAT e 30 planos SRS/SBRT por mês. Eis como o ecossistema Sun Nuclear se integra no seu fluxo de trabalho:

Manhã — Verificação diária (10 minutos por LINAC)

1. O técnico posiciona o Daily QA 4 Pro no isocentro
2. Um setup único combina checks de output, energia, perfil de feixe e imagem/posicionamento
3. Os resultados são enviados automaticamente para o SunCHECK Machine
4. O físico revê o dashboard — luz verde, o LINAC está operacional

Tarde — Patient-Specific QA (sessão dedicada)

1. O dosimetrista exporta os planos VMAT do dia seguinte do Eclipse (DICOM RT)
2. Os planos são carregados no SunCHECK Patient
3. O ArcCHECK é posicionado no TrueBeam e os planos são executados sequencialmente
4. Para cada plano, a análise gamma 3%/2 mm é calculada automaticamente
5. Planos com γ ≥95% → aprovação automática com assinatura digital
6. Planos abaixo do limite → investigação pelo físico (revisão de MLC logs, verificação de calibração)

SRS semanal

1. Planos SRS são verificados com o SRS MapCHECK + StereoPHAN
2. Medições em múltiplos planos com resolução de 2,47 mm
3. Análise gamma com critérios mais rigorosos (2%/1 mm) conforme TG-218 para estereotaxia

QA mensal e anual

1. O IC Profiler mede perfis em X, Y e diagonais — comparados com os dados de referência (baseline)
2. O SunCHECK Machine gera automaticamente os relatórios TG-142 com tendências ao longo do tempo
3. Qualquer desvio progressivo é detectado antes de atingir os limites de tolerância

Resultado: o serviço mantém um programa de QA completo, conforme com as guidelines internacionais, com eficiência operacional máxima e rastreabilidade total — desde a verificação diária até à aprovação de cada plano individual.

Perguntas frequentes sobre QA em radioterapia